Situações envolvendo a saúde de crianças geram naturalmente grande angústia às famílias. O cenário se torna ainda mais grave quando, diante da necessidade de uma cirurgia de urgência, o plano de saúde se recusa a autorizar o procedimento sob a justificativa de que o contrato ainda está em período de carência.
Mas afinal: o plano de saúde pode negar cirurgia urgente por carência?
A resposta, na maioria dos casos, é não.
O que é carência no plano de saúde?
Carência é o período inicial do contrato durante o qual o beneficiário ainda não pode utilizar determinados serviços. Trata-se de cláusula contratual admitida pela legislação, desde que respeitados os limites estabelecidos pela Lei nº 9.656/98.
Entretanto, essa regra não é absoluta.
Urgência e emergência: há limite para a carência?
A própria legislação estabelece que, nos casos de urgência e emergência, a cobertura não pode ser negada após 24 horas da contratação do plano.
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, determina que, decorrido o prazo de 24 horas da vigência do contrato, o plano de saúde é obrigado a garantir atendimento nos casos de urgência e emergência.
Em outras palavras: ainda que exista carência contratual para determinados procedimentos, a vida e a integridade física do paciente prevalecem.
Quando há risco imediato à saúde ou possibilidade de agravamento do quadro clínico, a negativa de cobertura tende a ser considerada abusiva.
Cirurgia de urgência: a posição dos tribunais
Os tribunais brasileiros têm entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cirurgia urgente, especialmente quando envolve criança ou adolescente, viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações entre beneficiários e planos de saúde, permitindo o reconhecimento de cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Assim, a recusa baseada exclusivamente em carência, diante de quadro urgente devidamente comprovado por relatório médico, costuma ser revertida judicialmente.
É possível obter autorização judicial imediata?
Sim.
Em situações de urgência, é possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), requerendo que o plano de saúde seja obrigado a autorizar a cirurgia de forma imediata.
Nesses casos, o juiz pode determinar a realização do procedimento em curto prazo, sob pena de multa diária.
A rapidez da medida judicial é fundamental para evitar agravamento do quadro clínico.
Cabe indenização por danos morais?
Além da autorização do procedimento, a negativa indevida pode gerar indenização por danos morais.
A jurisprudência reconhece que submeter uma família à incerteza quanto à realização de cirurgia urgente, especialmente envolvendo menor de idade, ultrapassa o mero aborrecimento contratual.
A angústia, o sofrimento psicológico e o risco à saúde justificam a reparação.
Conclusão
Planos de saúde não podem utilizar o período de carência como justificativa automática para negar cirurgia de urgência.
Nos casos em que há risco à vida ou à integridade do paciente, a proteção à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais.
Diante de negativa indevida, é possível buscar a via judicial para:
- obter autorização imediata do procedimento;
- garantir a cobertura integral da cirurgia;
- pleitear indenização por danos morais.
A saúde não pode esperar.
Se houver dúvida quanto à legalidade da negativa, é fundamental buscar orientação jurídica especializada o quanto antes.
